보험용어사전
![사고접수 및 보장문의는 1644-9000 [4번]](/images/improvement/img/header_img_t2_02.jpg)
사고조사기준 안내
보험사고 조사대상 선정 5대 원칙
- 1치료근거 제출거부
- 2신빙성 저하
- 3치료·입원목적 불명확
- 4비합리적 가격
- 5과잉진료 의심 의료기관 등
- 목 적 : (실손의료보험)보험금 조사대상 기준을 마련하여 보험사기를 예방하고 정당한 보험금 청구권자 및 보험소비자의 권익 보호
- 근 거 : 금융감독원 『보험사기 예방 모범규준 제12조의 1』
- 내 용 : (실손의료보험) 보험금 지급 심사 과정에서 보험금 청구내용 등이 아래에 해당하는 경우 보험금 지급사유를 조사 및 확인할 수 있습니다.
보험사고조사대상 선정기준(공통)
- 1. 청구내용과 검사기록 등 의학적 증거의 일치 여부 및 질병치료목적 확인이 필요한 경우
- 2. 허위 또는 과다 입원 여부 및 입원의 형식/실질적 요건 충족 여부에 대해 확인이 필요한 경우
- 3. 보건복지부 산하 기관 및 의학 학회, 기타 이에 준하는 전문기관의 권고 수준 등 일반적인 기준 등에 비추어 치료 필요성에 대해 확인이 필요한 경우
- 4. 과거 진단·치료 내역 없이 당일 내원하여 수술 및 처치 등을 시행한 경우
- 5. 객관적인 증상개선에 대한 의학적 평가 없이 반복적으로 치료를 시행하는 경우
- 6. 진료비용 납부에 대한 사실관계 확인이 필요한 경우
- 7. 환자별 진료비용을 달리 적용하거나 진료비용이 과도하게 높은 경우 또는 동급 혹은 상급 의료기관의 평균진료비용 보다 과도하게 높은 경우
- 8.의료법 등을 위반한 정황에 대하여 확인이 필요한 경우
- 9.동일 또는 유사한 보험사고가 비합리적으로 반복 청구되는 경우
- 10. 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙의 비급여 대상 해당여부에 대한 확인이 필요한 경우
- 11. 위 항목 이외 보험사기 예방 모범규준에서 정한 조사대상 선정기준에 해당 된다고 판단되는 경우
보험사고조사대상 선정기준(질환별)
| 구분 | 조사대상 예시 |
|---|---|
| 백내장 |
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| 갑상선 고주파 열치료술 |
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| 유방질환 |
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| 근골격계질환 (도수치료· 체외충격파치료· 증식치료 등) |
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| 전립선 결찰술 등 (전립선질환) |
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| 호흡기질환 수술(시술) |
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| 피부질환 |
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| 발달지연 |
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| 하지정맥류 |
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| 자궁질환 중 하이푸시술 (고강도집속초음파) |
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| 악관절 질환 (양악수술) |
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| 정형외과질환 (내반슬 교정술) |
|
| 기타 비급여약제 |
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기타 유의사항
- 상기 나열된 조사대상 예시 이외 보험사기 예방 모범규준에서 정한 조사대상 선정기준에 해당하는 경우 조사대상에 포함될 수 있습니다
- 질병 또는 상해의 치료목적인 경우만 보상하며 예방목적, 외모개선, 신체기능개선 목적 등 약관에서 정한 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 경우에는 보상하지 않습니다.
- 허위진료 또는 과잉진료가 명백한 경우 보험사기조사팀(SIU)에 의뢰할 수 있고 병원, 브로커 공모, 진단서 위변조 등은 형법상 위법 사유이며, 법률적으로 제재 대상이므로 유의하시기 바랍니다.
- 보험약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 의학적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족하는 경우 실손의료비의 보상대상이 되는 점을 양지하여 주시기 바랍니다.
- 상기 조사대상 선정기준은 변경되거나 추가될 수 있으며 변경 또는 추가 시 당사 홈페이지 등에 안내 예정입니다.
